记得本人在小的时候，人们还能享受到低廉的医疗服务。但随着一次次的改革，这已经成变成了美好的回忆。为了配合这些改革，舆论上的动员工作一直深入到中小学。中学时候有一次上政治课，老师慷慨陈词，说当时的医疗、住房等制度，政府补贴过多，“使国家财政背上了沉重的包袱”，那个年代国家还具有无限的正义性，让国家背包袱，在课本的陈述中，在老师的言语中，在我年轻的头脑中，简直就是一件可耻的事儿。在后来的改革中，国家果然把医疗这个包袱给甩了。既然是个包袱，国家不背，那就只有老百姓背了。而生活中的所见所闻则慢慢让我明白，医疗这个包袱，让老百姓担负，是一件多么残忍的事情。

好在近年来对这种作法进行了深刻的反思，医疗改革的理论和实践都向着有利于民生的方向发展。然而这一转向注定是非常艰难的，近日，发生的陕西神木县的事情就是这种艰难的注解。从今年3月1日起，神木县试行全民免费医疗，让神木人民真正体会到了“看得起病”的前所未有的实惠，但随之出现的一系列问题也使这一改革伴随着巨大的争议：首先是财力的问题。有专家估算，“全民免费医疗制度”推行后，神木县财政一年需要补贴至少1.5亿元资金，人均补贴400元左右，远远高于新医改方案中到2010年人均补贴达到120元的标准，“此举可能会带来财政方面无以为继的后果。”

其次是所谓的“公民道德风险”问题，“免费医疗”实施后，人们“争先恐后”地看病，医院爆满，在医生和患者中都出现了过度占用政府财政享受医疗服务的倾向。一名政府官员由此感叹：“政策的推行没有顾及到公众的素质，目前当务之急不是资金的问题，而是如何在制度上设置强有力的约束，如何应对公民道德风险才是关键。”

神木县年地方财政收入16.7亿元，如果1.5亿元用于补贴公费医疗，也就是大约不到10%的财政收入用于补贴免费医疗，比起以前，确实是高了，因为我国目前大部分地区公共卫生支出在财政支出的比例大约在5%左右。但纵向和横向比一下，这个比例实在算不上高，在发达国家，公共卫生支出在财政支出的比例则要高达20%左右。如果说中国是发展中国家，不便于跟发达国家比较（这是很多政府官员和专家学者惯用的理由），那么不妨自己跟自己比一下，1980年，居民医疗卫生支出个人支付的比例为20%，现在已经骤升到60%以上。为什么国家在财力尚为拮据在穷的时候，还舍得拿钱给老百姓看病花钱，现在富了，为什么反而越发小气了呢？由此可见，对于神木县而言，1.5亿确实是一笔不小的数目，但只要真正树立了执政为民的意识和公共财政的观念，这些钱，挤挤总还是有的，在公款吃喝、公费旅游、公车滥用这些方面稍微收敛一下，这笔钱也就出来了。

关于“公民道德风险”问题，我想有些人似乎过分担忧了。但凡有普通道德水准和智力水准的人，都不希望自己得个什么病，好有机会去占“公家“的便宜，医院这地方，躲还来不及呢。在实行免费医疗之后，看病的人数出现了“井喷”，大概主要不是人们道德水平低下造成的，而是此前高昂的医疗费用，使很多病人望医院大门而却步，不得不“把所有问题都自己抗”的结果，这恰恰表明了免费医疗的必要性，而不是相反。

我更愿意把神木免费医疗看作是一场实验。实验中所暴露出来的财力问题和道德问题，是确实存在的，需要正视并加以解决，但我想这不是主要问题。更值得警惕的是一些官员和学者对于这一实验的态度，他们的态度中仍然可见那种根深蒂固的把民生投入当作是国家包袱的观念。正是在这样的观念的支配下，我国的公共卫生事业乃至整个公共事业长期发展缓慢。但问题是，如果国家不保障民生，进行民生方面的投入，国家就会变成片面汲取民众财富的机器，国家积累那么多的财富，又有什么意义呢？对于公众而言，国家的合法性又何在呢？
　
本文发表于2009年5月18日《新快报》，发表时有删节。

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