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[转帖]三明医改的真相与谎言
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尚伟海o 于 2018/2/28 10:03:02 发布在 凯迪社区 > 经济风云
    12月12日,央视新闻联播用5分10秒的时间重点介绍了三明医改的经验。作为一名公立医院管理者,笔者(甄岩,显然是假名,你懂的,真名说假话,假名说真话,听假话者走开!)长期关注三明医改,近期还有幸参加了国家卫计委在三明举办的全国公立医院综合改革培训班,除了参加官方组织的培训、交流和考察外,笔者还借机走访了部分院长、医生和群众,对三明医改的做法与实情有了更多的认识与了解。

    笔者认为,三明医改实际上只有“药改”,其他的都是忽悠。三明患者就医负担的下降、医保基金的扭亏为盈、医生收入的由暗转明以及医疗服务价格的提升等所需的经费完全得益于药费的下降,而药费下降的关键则在于三明敢于违背省级药品集中招标采购、不得“二次议价”的政策,以“限价采购”为名,与药品生产流通企业反复进行“二次议价”,通过“标外压标内”、“标外换标内”等手段挤压药品中标价中的水分、压缩中标价中的回扣空间,实现了药价的大幅下降。

    显然,“二次议价”“标外压标内”、“标外换标内”等突破药品集中招标采购的举措让药价大幅下降,戳穿了省级药品集中招标采购所导致的药价虚高黑幕,如果招标被取消,有关部门将由肥缺部门变成清水衙门,他们何等嫉恨?所以,他们利用李玲、江宇、钟东波等(下简称“御用文人”)制造了大量谎言,将三明医改的成效标榜为空洞玄虚的“三个回归”(“公立医院回归公益性质、医生回归看病角色、药品回归治病功能”),有意淡化省级药品集中招标采购导致药价虚高得离奇离谱的罪恶事实,有意掩盖三明“二次议价”、“标外压标内”、“标外换标内”等市场化竞争的巨大作用,有意将三明医改归功于零差率、两票制、三保合一、年薪制、三医联动等维护部门利益的行政管制,以“移花接木、声东击西、张冠李戴”的策略,来维护他们的权力与利益。

    对于那些靠“高定价、大回扣”营销模式获得巨大利益的药品生产经营企业、医药代表、医生、医药学会、医药协会等既得利益者而言,三明的“二次议价”“标外压标内”、“标外换标内”等市场化竞争措施让药品价格大幅下降,使其利益受损,这让他们何等紧张?所以,他们说“二次议价”违法,指责“二次议价”导致了药品质量的下降以及医疗服务质量的牺牲,企图“骂杀”三明医改。

     为防止公众被误导、医改被引向歧途,笔者认为非常有必要澄清真相,戳穿谎言,阐明“药改”是医改的当务之急和重中之重,并说明为什么给三明医改评60分。

    


      一、三明医改的真相在“药改”,关键在于突破了省级药品集中招标采购的有关禁令

    御用文人宣称,三明医改实现了“三个回归”,对此,笔者不敢苟同,原因有二:

    第一,三明医改的成效是降低了部分虚高药价,让医保资金扭亏为盈,让老百姓得到了实惠,与“三个回归”的空洞、玄虚的表述无关。

    第二,御用文人在宣传“安徽医改”的成效时,不但用过这“三个回归”,还用过“公益性的管理体制、竞争性的用人机制、激励性的分配机制、规范性的药品采购机制和长效性的补偿机制”等同样空洞玄虚、不可捉摸的表述,可是安徽医改没有取得三明医改的成效,事实证明,这些表述是多么的荒唐可笑!

       笔者认为,三明医改之所以备受关注与肯定,是因为其实现了有获得感的“四个改善”:

    


    第一,2014年,三明市三级医院、县二级医院、基层一级医疗机构出院者平均医药费用分别为6806.75元、3906.95元、607.79元,而福建省相应的平均费用为11826.23元、4236.25元、1390.19元。这些数据表明,三明群众看病负担明显减轻。

    第二,改革前的2010年、2011年三明医保分别亏损1.43亿元、2.08亿元,改革后的2012年、2013年、2014年分别结余2209万元、7517万元、8637.48万元。这些数据表明,三明医保基金扭亏为盈,财政压力明显降低。

    第三,三明2014年22家公立医院发放工资总额达7.43亿元,较2011年的3.8亿元增长89.06%。这一数据表明,三明医务人员合法收入大幅上涨。

    第四,下图(图片来自詹积富的报告,下同)数据表明,三明医疗服务价格提高数倍,医务人员的劳务价值得到尊重。

    



    患者、医院、医生、政府都获利,“4个打麻将的人都赢钱”,这怎么可能呢?巧妇难为无米之炊,“医改不是变戏法”,实现“四个改善”的钱从哪里来的呢?唯一的办法就是从虚高的药价中挤出来(将地底下的隐性交易成本变为台面上的公开收益)!三明的事实也证明了这一点。

    三明市医改领导小组组长詹积富曾任福建省药监局副局长兼省医改办副主任,此人精力充沛、上进心强、善于钻研、工作务实、眼光独到,深深的意识到当前中国医改在药品供应体系上出了天大的问题,他不但熟悉省级药品集中招标采购所倒逼的“高定价、大回扣”这一营销模式和各环节利益分配比例,对药价虚高几倍、几十倍乃至上百倍的品种、厂牌、规格、剂型、包装等了如指掌,而且他清楚的认识到这一严重问题的根源在于省级药品集中招标采购、不得“二次议价”等公益性政策的欺骗性和危害性。他多次在私下场合表示,医改的关键在于“防火防盗防卫生厅”!

     詹积富为何将“防火防盗防卫生厅”视为医改的关键呢?

    


    因为詹积富研究发现,卫计委出台的药品集中招标采购、不得“二次议价”、零差率这三项政策,名义上是为了维护公益性、破除以药补医、破除公立医疗机构的逐利行为,实际上却让国家财政和老百姓付出了沉重代价,成为大输家;让有关部门及其御用文人、靠“高定价、大回扣”获利的药品生产经营企业、医药代表、医生、医药学会、医药协会等共同组成的既得利益集团成为大赢家。

    第一,对销售药品的药品生产经营企业而言,药品集中招标采购、不得“二次议价”、零差率这三项政策让企业之间公开的价格竞争机制失灵,不能对医院开展公开的价格竞争,只能对医生开展隐性的回扣竞争,“高定价、大回扣”成为药企唯一有效的竞争手段。要想在竞争中胜出,必须先把负责定价的有关部门“伺候”好,定个天价,留足回扣,然后从虚高的药价中拿出巨额的回扣来刺激医生多开自己的药;否则,如果没把有关部门“伺候”好,药品中标价不够高,回扣的空间小,就没法让医生开处方,就会被竞争对手所淘汰,落得个“低价中标死翘翘”的悲惨结局;

    第二,对采购药品的医疗机构而言,三项政策让其不但失去了降低药品采购价的权力和动力,而且失去了遏制医生收受药品回扣的积极性,因为在三项政策下,医生收受药品回扣不侵害医院的利益,是肥水不流外人田,不收白不收。于是,院长不会管,政府管不了,导致了今天药品回扣泛滥成灾的恶果。

    第三,对于有关部门而言,药品招标让他们权力巨大、责任很小。所有的投标企业为了高价中标都必须拜倒在他们的脚下,但药价虚高的恶果让政府背,患者不但多花了钱,而且还饱受药害之苦。

    在三项政策之下,占药品销售额90%的临床品种,中标价均虚高严重,围绕虚高的药品中标价形成了一个庞大的利益链,各个环节实行“利益均沾”,以省中标价为基数,大致分配比例如下表(公开合法的比例占药品中标价的36%,隐性非法的比例占中标价的64%)。毫无疑问,只要把占中标价64%的隐性利益挤出一半来,就足以让政府、医院、医生、患者这“4个打麻将的人”在算明账时同时受益(如果算暗账,医药代表、官员等利益肯定是受损的,但是他们只能隐藏在打麻将的人身后,不敢抛头露面)!

    



    因此,有关部门精心设计的这三项政策,一是具有极大的危害性,让“高定价、大回扣”成为药企唯一有效的竞争手段,是药价虚高、回扣泛滥的制度根源;二是具有很强的虚伪性,以公益性、破除以药补医为幌子强化部门权力和利益,让全国数千家药品生产企业都要磕头求他们定高价,否则只能关门大吉;三是具有很强的麻痹性,“集中采购有利于降低药价”、“零差率是为了破除以药补医”、“禁止医院通过二次议价逐利是为了体现公益性”等表述很容易上欺领导,下骗百姓。

    鲁迅先生在批判封建礼教的虚伪残酷时一针见血的指出,五千年文明史,满纸“仁义道德”之下,其实都歪歪斜斜地写着“吃人”二字。如果套用这句话来形容有关部门的三项政策,可以这样说:满嘴的“公益性”、“破除逐利机制”之下,其实歪歪斜斜写着“吃人”二字——药价虚高、回扣泛滥不但掏空了医保和患者的口袋,而且让患者饱受过度用药之苦,不知道有多少无辜患者因此而丢掉了性命。

    找到了问题的根源,办法就很简单了。詹积富公开指出:“三明医改确实是从药品改革作为突破口的”,“我们实行药品限价采购,就是对省一级药品的招标进行重新筛选,各个医疗机构根据我们筛选后的价格进行采购……”

    詹积富所说的“限价采购”其实就是砍价,是卫计委严禁的“二次议价”,其主要做法就是把各大药品流通企业喊过来,让他们根据三明市医改办确定的药品采购目录分品种报价,不受福建省中标目录和中标价格的限制,每一个品种,都由报价最低的药品流通企业供应。效果如何呢?请看以下四图:

    1:三明市基本药物“二次议价”效果图

    



     2:三明市非基本药物“二次议价”效果图

    



    3:三明市公立医院药品费用下降效果图

    



     4:三明市基层医疗机构药品费用下降效果图

    



    从以上四图可以看出,三明与药品流通企业的“二次议价”、“标外压标内”、“标外换标内”完全突破了卫计委“严格按中标价格采购中标药品”、“不得标外采购”、“不得二次议价”的规定,不但大幅降低了药品采购价格,而且更换了厂牌(例如,奥美拉唑钠粉针,福建省中标的厂家是上海第一生化药业有限公司,中标采购价为256元/盒,而三明限价采购的品种是未中标的厂家,合肥平光制药有限公司,市场采购价为7.8元/盒)。

    药品采购价格的下降意味着回扣空间的减少,没有回扣的刺激,医生的处方量就会大幅下降,价量齐跌必然导致药品费用的大幅降低。统计数据显示,2014年三明各级医疗机构的药品费用均不到福建省平均水平的50%。

    

    综上所述,三明医改“四个改善”这一改革红利全部来自突破省级药品集中招标采购的一系列政策,没有与药品生产流通企业的“二次议价”、“标外压标内”、“标外换标内”这些改革举措所节省的巨额药费,三明医改根本就玩不转。不把账算清、算细,不问“钱从哪里来”,用回归公益性、调动积极性、破除逐利性等虚无缥缈的口号来忽悠公众,恰好暴露了他们不敢直面真相的脆弱与紧张,以及故意把水搅浑,企图误导公众的险恶用心。

       詹积富的“药改”措施明显违背了省级药品招标的一系列规定,为何没有被卫计委叫停呢?

    詹积富的过人之处不仅表现在“如何做”上,还表现在“如何说”上。他清醒的意识到:尽管医改的关键在于“防火防盗防卫生厅”,但如果公开宣称三明的“药改”就是突破省级药品集中招标采购,这无异于是和有关部门公然对抗,其结果必然是被叫停,必然和全国其他地方一样一事无成。为此,他用“限价采购”这一说法回避了与招标、不得“二次议价”等政策的冲突,并在公开场合大讲“三个回归”、“零差率”、“破除以药补医”等,借用御用文人的说法,去迎合、稳住、麻痹有关部门。这是三明突破省级药品集中招标采购的“药改”没有被叫停、得以实施的重要原因。

        二、三明医改的谎言

    三明与流通企业的“二次议价”、“标外压标内”、“标外换标内”突破了省级药品集中招标采购,让药价大幅下降,戳穿了药价虚高得离奇离谱的黑幕,这既让有关部门非常紧张,又让靠“高定价、大回扣”获利的既得利益者无比嫉恨。

    为此,御用文人用“三个回归”以及“零差率、两票制、年薪制、三保合一”等根本就不管用的改革措施,淡化、掩盖三明的“药改”。只要我们稍微睁开眼睛看一看、开动脑筋想一想,就可发现这些言论纯属不符合事实和逻辑的谎言。

    如果“零差率”真的是“破除以药补医”的政策,为何新医改的六年来全国各地实施“零差率”后的医疗机构,药品费用不但没有下降反而急剧上涨呢?为何在已经全面推行“零差率”的安徽省出现大量的医生、院长收受药品回扣的丑闻呢?

    如果说“年薪制“可以起到“养廉”的作用,给医生发3倍于社会平均工资的待遇就能够遏制医生多开药的逐利冲动,为何工资收入数倍于基层医生的城市大医院医生拿的回扣是基层医生的十几倍甚至几十倍呢?

    如果说“三保合一”有利于统一管理,强化责任,提高财政资金的使用效益,那广东东莞、佛山和四川泸州等地也和福建三明一样,早就实行了三保合一,为何都没有取得三明这样的“控费”效果呢?

    如果说“两票制”可以减少流通环节的加价行为,能够挤出虚高药价的水分,那么福建其他地市也都严格实行了“两票制”,为何他们的药费平均是三明的2倍以上呢?

    实际上,公立医疗机构的药品价格是省级药品集中招标采购所确定的,药品价格的高低与是否推行“零差率”、“年薪制”、“三保合一”、“两票制”根本就没有任何关系,唯一能够降低药品价格、挤压药品水分的改革措施就是突破省级药品集中招标采购的有关规定,与流通企业进行的“二次议价”、“标外压标内”、“标外换标内”等一系列市场化竞争手段。御用文人编造这些谎言的目的就在于误导舆论,把水搅浑,淡化、掩盖这些“药改”措施的重要作用。

    靠“高定价、大回扣”获利的既得利益者制造并散布三明药品价格下降是以牺牲药品安全、牺牲医疗服务质量和医疗骨干流失为代价的言论,直接抹黑三明的 “药改”措施。

    然而,无数事实证明,“药品价格高质量就好,药品价格低质量就不好”,这种以价格论质量的逻辑是没有依据的。

    


    第一,完全相同的药品,山东鲁抗辰欣生产的克林霉素磷酸酯注射液,在北京的中标价为11元/支,而山东一个民营医院的采购价仅为0.64元/支,这究竟是公立医疗机构的中标价虚高还是民营医院的药品质量有问题?

    第二,“齐二药”、“欣弗”等药品都是高价中标品种,为何致死人命?

    第三,药店和民营医院里销售的药品,大部分都是没有中标的,难道这些药都存在质量问题?

    第四,全世界各国的药品质量标准只有合格与否之分,根本就没有优劣之别,“优质优价”、“质量层次”等说法都是有关部门在主导药品招标过程中借以抬高药价、搞权力寻租的幌子。重庆天圣集团董事长刘群以“品质好、价格低”的药品落标、“低品质、高价格”的药品反而中标为由状告重庆市卫生局并胜诉。这一事实再次说明,药品质量是监管出来的,不是招标招出来的,高价并不能保证药品的质量,低价也不意味着药品质量有问题。

    如果三明的药品质量真的存在问题,他们为何不拿出证据来论证呢?

    


    综上所述,御用文人和靠“高定价、大回扣”获利的既得利益者的表述形式虽然相反,但反对的都是突破省级药品集中招标采购的有关规定、与流通企业进行“二次议价”、“标外压标内”、“标外压标内”等一系列市场化竞争手段,目的都是维护现行省级药品集中招标采购所形成的“高定价、大回扣”这一罪恶的既得利益体系。

        三、三明医改只能得60分

    中国医改有全世界医改都没有的两个严重问题:第一个是药品供应体系,即省级药品集中招标采购、零差率、不得“二次议价”这三项规定所导致的药价虚高、回扣泛滥,不但加剧医保和患者经济负担,还让患者饱受过度用药之苦;第二个是禁止医生自由执业,用行政手段管制医生身份,用“多点执业”敷衍“自由执业”,导致市场在医生这一最关键资源的配置过程中无法发挥应有作用,能看病的医生都集中在大医院,吃大锅饭的体制让基层医疗机构没有真正的医生,逼迫患者涌向看病更难、更贵的大医院,所以有“全国患者挤协和”的说法。若将问题的严重性和紧迫性看作是100,第一个问题占70%,第二个问题占30%。

    前文已经说明,詹积富的“药改”,就是利用生产流通企业的市场竞争模式来“砍价”,主要手段就是用福建省中标目录外、经过充分市场竞争的中标目录外品种来压低中标目录内品种的价格,确实让有多家企业生产的品种降低了价格,这些药品的降幅达到100%甚至更高,可是对于大量的独家品种,詹积富等人明知其省级中标价格虚高的最为离谱,却无可奈何。所以,平均下来药品的降幅只有30%左右,由于统方2%,走票洗钱10%,医药代表12%,这些是刚性支出,无法减少;药品生产流通企业的利润、维护医院关系费用、公关招标部门的费用等都略有下降,降幅最大的是医生的回扣,达到22%左右。

    詹积富的砍价举措对药价利益分配的影响(还是按省中标价为基数),见下表:

    



    从上表可看出,三明的药价至少还有40%的水分,这些主要是独家品种。实际上,就砍价而言,詹积富再怎么内行也没有医院院长内行。对于独家品种,只要政府允许医院获取购销差价收益,让医院有动力降低药品采购价,院长他们很快就有办法把这40%的水分挤出来。

    我国台湾和日本都有现成的做法可供借鉴,那就是减少政府管制空间,充分发挥“无形之手”的作用,将药品采购权归还给医疗机构,允许医疗机构获取购销差价收益,实施政府只管药品最高零售价并动态调整的政策。

    同处东亚地区的日本和我国台湾地区,都有“医药不分家”的传统,那么他们是如何管制药品价格的呢?与我国大陆全面管制医疗机构的采购价、零售价并禁止医院获取药品购销差价收益(零差率+政府招标)的做法恰好相反,他们只管零售价,不管采购价,允许并鼓励医院尽可能的扩大药品购销差价收益,具体内容为:

    1、政府只管医疗机构的药品零售价格(医保的报销标准),药品的实际采购价格由各个医疗机构自主确定;

    2、不限制医疗机构的药品购销差价率,药品的零售价格与实际采购价格之间的差价收益归医疗机构所有。

    3、政府根据医疗机构的药品实际采购价每两年对药品零售价格(医保的报销标准)进行一次调整,高的调低,低的调高。

    日本自1974年采取这种方式后,1975-1985年,日本药品价格指数下降了近50%。如果以1974年为药价基准,1982年日本的药价指数为75,德国为130,美国为170,英国为248。我国台湾地区的情况也是一样。从1996年开始,台湾共进行了9次药价调整。就最近一次调整而言,约16700项健保药品中,调降约有7300项,调升约有2400项,维持原药价约有6800项,整体健保药价将降低60亿到150亿新台币。有学者对大陆的最近中标价以及台湾健保的给付价格进行比较,发现台湾药价普遍低于大陆。以阿斯利康的吉非替尼为例,按粒计价大陆卖507元,台湾健保给付价折合成人民币卖258元,是大陆的1/2。厄洛替尼、赛诺菲氯吡格雷等也是如此。

    由于药价控制合理,没有回扣空间,医生处方行为很合理,在世界卫生组织2000年对所有成员国卫生系统整体评价排名中,日本的卫生水平和整体达标成就均排第1位。台湾用占GDP6.6%的医疗卫生支出却达到了84%的民众满意度;诺贝尔经济学奖得主克鲁德曼曾于2008年盛赞台湾全民健保堪称各国典范;英国《经济学人》杂志在评估《世界健康排行榜》时,综合各项指标将台湾列为第二名,仅次于瑞典。

    允许医疗机构获取购销差价收益、允许医院通过药品赚钱为何能够取得如此令人艳羡的成效呢?其奥妙就在于只有鼓励医院尽可能扩大药品购销差价收益,方可切断医生和药品之间的利益关系:允许医院获取药品购销差价收益,医院就有压低药品采购价的动力,就会底价采购;底价采购,就没有回扣的空间;没有回扣的刺激,医生就没有滥用药的动力;没有了药物滥用,药费自然就会大幅降低。

    由此看来,如果詹积富把确定药品采购价的权力交给医疗机构并允许其获得购销差价收益,医疗机构的“砍价”能力不知道要比詹积富强多少,那些由政府无论如何也无法把价格谈下来的独家品种,绝大部分在面对院长的砍价时都不得不老老实实的降低供货价格,否则就会被院长弃用(除极少数专利药外,中国医疗机构采购的独家品种大多为“中国神药”,世界上的其他国家几乎完全不用类似药品,“中国神药”的特点是安全、无效、价格高、回扣大,其之所以能够在医疗机构畅销,就是因为这些药品都是独家品种,在政府招标定价中可以轻松的规避竞争,以虚高几倍、十几倍甚至几十倍的价格中标,回扣的刺激效果最为显著)。

     如此看来,詹积富虽然看到了药品集中招标采购的严重问题,而且敢于突破卫计委的三项政策,但并不彻底,他没有把药品采购权还给医院,而是自己利用行政权力来代替院长“砍价”,效果必然有限。

    


    另外,三明医生待遇的明显提高,是在医生的药品回扣被挤掉22%的基础上实现的,医生的部分收入由暗转明,但其整体收入并没有提高。正确的做法应该是让医生自由执业,利用充分的市场竞争机制,实现优胜劣汰,才能真正体现医生的价值。

     总之,三明医改虽然抓住了“药改”这一医改的重中之重和当务之急,但突破不彻底;再者,三明医改没有推行医生自由执业这一重要措施。因此,三明医改最多只能得60分。

    


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    回帖人: | 只看此人 | 不看此人 | 2018/2/28 10:15:10    跟帖回复:
       沙发
    哈哈哈哈,不错~`(*∩_∩*)′。
    回帖人: | 只看此人 | 不看此人 | 2018/7/12 21:02:45    iPhone客户端
       第 3
    我是一个民间的医改研究者,看了您的文章,觉得您很客观,文笔也行,我佩服您,想与您交往,实不相瞒,我设计了一个完美的公立医院改革方案,不知怎样来操作……您好像是个合适人选,中国医改为什么这么难,我的看法是,既得利益集团几十年来死死掌控着医改的实际权利。一个医药分家是党的十七大确定的医改原则。而且89年澳门政府又有现实样板,到现在搞了一个药品“零利率”使百姓的门诊变成了最低五十元上升了300多项手术价格,幅度50%至80%之间,百姓可怜啊
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